1. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

1.1.

Наименование объекта размещения отходов

1.2.

ОКАТО территории расположения объекта

1.3.

Назначение объекта

1.4.

Расположение объекта

1.5.

Тип объекта

1.6.

Наличие на объекте:

- обработки отходов, включая их сортировку;

- обезвреживания отходов (в том числе термического обезвреживания);

- утилизации отходов

1.7.

Общее количество отходов, обработанных за отчетный период, тонн, в том числе:

- рассортированных, тонн;

- обезвреженных, тонн;

- утилизированных, тонн

1.8.

Состояние объекта (действующий/закрытый).

Документ о закрытии объекта (распоряжение, приказ, решение суда и др., дата, номер)

1.9.

Дата и номер лицензии на осуществление деятельности в области обращения с отходами, срок действия

1.10.

Включен (не включен) в государственный реестр объектов размещения отходов (ГРОРО) или в государственный реестр объектов накопленного вреда окружающей среде (ГРОНВОС), дата, номер приказа

1.11.

Год ввода в эксплуатацию и окончания эксплуатации (по проекту), год прекращения эксплуатации объекта

1.12.

Площадь объекта: без санитарно-защитной зоны (СЗЗ), га;

с учетом СЗЗ, га

1.13.

Размер СЗЗ, м

1.14.

Общая вместимость объекта, м3/тонн

1.15.

Мощность объекта, м3 в год/тонн в год

1.16.

Накоплено отходов за отчетный период, м3/тонн

1.17.

Накоплено отходов всего на конец отчетного периода, м3/тонн

2. ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ, СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ

2.1.

Адрес расположения объекта с указанием кода по ОКТМО.

Ближайший населенный пункт.

Направление по сторонам света.

Расстояние до объекта, км

2.2.

Сведения в соответствии с государственным кадастром недвижимости: кадастровый номер земельного участка, сведения о категории земель, виде разрешенного использования земельного участка, координаты расположения объекта

2.3.

Сведения о праве собственности на объект (собственность Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, органов местного самоуправления, юридических, физических лиц, индивидуальных предпринимателей) с указанием, при наличии, собственника

2.4.

Ближайшие водные объекты (реки, водоемы, водозаборные сооружения).

Направление по сторонам света.

Расстояние до объекта, км

2.5.

Наличие особо охраняемых природных территорий, земель лесного фонда, водоохранных зон.

Направление по сторонам света.

Расстояние до объекта, км

3. РЕКУЛЬТИВАЦИЯ

3.1.

Дата проведения рекультивации

3.2.

Вид рекультивации

3.3.

Наличие проекта рекультивации. Разработчик, год разработки

3.4.

Наличие положительного заключения государственной экологической экспертизы и заключения экспертизы сметной достоверности на проект рекультивации, наименование органа/организации, выдавшего заключение, дата, номер

4. ДОКУМЕНТАЦИЯ

4.1.

Вид документа о землеотводе, наименование органа, выдавшего его, дата, номер

4.2.

Наличие заключения экспертизы на стадии землеотвода, наименование органа, выдавшего заключение, дата, номер

4.3.

Наличие проекта на объект. Разработчик, год разработки

4.4.

Наличие положительного заключения экспертизы на проект объекта, наименование органа, выдавшего заключение, дата, номер

4.5.

Вид права на объект, наименование документа, подтверждающего право, наименование органа/организации, выдавшего его, дата, номер

5. РАЗМЕЩЕННЫЕ ОТХОДЫ

N

Код по действующему ФККО

Наименование размещаемых отходов по ФККО

Масса отхода, м3/тонн

Способ размещения

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

6. ЗАЩИТА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

6.1.

Наименование, способ

7. СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

7.1.

Виды мониторинга окружающей природной среды, даты проведения

8. МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО НАХОДИТСЯ ОБЪЕКТ (или организация, индивидуальный предприниматель, юридическое лицо, на балансе которого находится объект)

8.1.

Полное наименование муниципального образования (или организации, индивидуального предпринимателя, юридического лица)

8.2.

Адрес муниципального образования (или организации, индивидуального предпринимателя, юридического лица) юридический /фактический

8.3.

Ф.И.О., должность руководителя

8.4.

Контактный телефон/факс

8.5.

ОГРН

8.6.

ИНН

8.7.

ОКВЭД

8.8.

ОКПО

8.9.

Лицо, ответственное за подготовку сведений: Ф.И.О., должность, телефон, адрес электронной почты

______________ 20__ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия, должность руководителя муниципального образования, юридического лица или индивидуального предпринимателя, печать)